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Text File  |  1993-01-06  |  2KB  |  86 lines
  1. #5810
  2. @001 Please state the name of the declarant:
  3. @002 Please state the city where signed:
  4. @003 Please state the county where signed:
  5. @004 Please state the state where signed: 
  6. #end control section
  7. #5810
  8. /* Viriginia Living Will Para. 4410 */
  9. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH VIRGINIA
  10. NATURAL DEATH ACT VA. CODE SECTION 54-325.8:4
  11.  
  12.  
  13.              DECLARATION OF @001
  14.  
  15.  
  16.  
  17.     Declaration made this __________ day of ________________
  18.  
  19. 19________. I @001, being of sound mind, willfully and
  20. voluntarily make known my desires that my dying shall not be
  21. artificially prolonged under the circumstances set forth below,
  22. do declare:
  23.  
  24.  
  25.     If at any time I should have a terminal condition
  26. and my attending physician has determined that there can be no
  27. recovery from such condition and my death will is imminent,
  28. where the application of life-sustaining procedures would serve
  29. only to artificially prolong the dying process, I direct that
  30. such procedures be withheld or withdrawn, and that I be permitted
  31. to die naturally with only the administration of medication or
  32. the performance of any medical procedure deemed necessary to
  33. provide me with comfort care or to alleviate pain.
  34.  
  35.  
  36.     In the absence of my ability to give directions
  37. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is
  38. my intention that this declaration shall be honored by my
  39. family and physician as the final expression of my legal right
  40. to refuse medical or surgical treatment and accept the
  41. consequences from such refusal.
  42.  
  43.  
  44.     I understand the full import of this declaration and
  45. I am emotionally and mentally competent to make this 
  46. declaration.
  47.  
  48.  
  49.  
  50.  
  51. Signed:
  52.  
  53.  
  54. ________________________________________
  55.  
  56. @001
  57.  
  58.  
  59. City of residence: @002
  60.  
  61. County of residence: @003
  62.  
  63. State of residence: @004
  64.  
  65.  
  66.  Date: _____________________
  67.  
  68.  
  69.  
  70.     The declarant is known to me and I believe him or her
  71. to be of sound mind.
  72.  
  73.  
  74.  
  75. Witness  _________________________________________________
  76.  
  77.  
  78.  
  79.  
  80.  
  81. Witness  _________________________________________________
  82.  
  83.  
  84.  
  85. Date: ___________________ 
  86.